د (45%) و پس از آن آنژین سینه ای (32%)، آنژین ناپایدار (12%) و مرگ ناگهانی (11%) است و در زنها آنژین سینه ای شیوع بیشتری دارد (56%) و پس از آن آنفارکتوس میوکارد (23%)، آنژین ناپایدار (15%) و مرگ ناگهانی (6%) قرار میگیرد (29).
آترواسکلروز
آترواسکلروز یکی از علل عمده مرگ و ناتوانی در جهان پیشرفته است. این واژه از کلمه یونانی مشتق شده و به ضخیم شدن انتیمای سرخرگ اشاره میکند. آترواسکلروز سرخرگهای کرونر به طور شایع موجب آنژین صدری و آنفارکتوس میوکارد میشود.
شریانهای کرونری تمایل زیادی به بیماری آترواسکلروز دارند، هنگامی که پلاکهای آترواسکلروزی سبب برجسته شدن دیواره درونی شریان تنگ شده میشوند گرایش به تشکیل لخته پدید میآید. تشکیل آترواسکلروز باعث تجمع متابولیتها شده و ظهور هیپوکسی خود منجر به رادیکالهای آزاد شده و در مراحل بعدی تجمع پلاکها، تشکیل ترومبوز، اسپاسم عروقی و کاهش پرفیوژن بافتی را مهیا میکند که این مکانیسم می‌تواند به نکروز سلولهای میوکارد منجر شده و عوارض متعددی را به دنبال داشته باشد.
پلاک آترواسکلروزی با سرعت نامنظم در بخشهای مختلف شاخه های کرونر اپیکاردی تشکیل شده و می‌تواند انسداد حاد سرخرگهای کرونر را در شخصی که از پیش به بیماری آترواسکلروز سرخرگهای کرونر گرفتار بوده، فراهم میآورد .
آترواسکلروز بیماری است که در اثر واکنش عوامل مختلف و به دنبال سه پدیده زیست شناختی زیر بوجود می‌آید:
1- تجمع سلولهای ماهیچهای صاف، همراه با مقادیری از سلولای التهابی، درشتخوارها و لنفوسیتها در انتیمای عروق
2- ایجاد بافت همبندی توسط سلولهای ماهیچه ای صاف متشکل از الیاف کلاژن و پروتئوگلیکان
3- تجمع چربی، به خصوص کلسترول در داخل سلولها و بافت همبند (30).
4-1-2) استراتژیهای بالینی در بیماران عروق کرونر
1- بازتوانی بیمار
بازتوانی به منظور کاهش عوامل خطرزا جهت پیشگیری از پیشرفت بیماری یا ایجاد بیماری جدید وعود مجدد بیماری میباشد . اهداف بازتوانی شامل :1- بهبود ظرفیت ورزشی بیمار 2- کنترل چربی خون 3- کنترل فشار خون 4- قطع سیگار 5- کنترل دیابت 6- کنترل چاقی 7- افزایش تحرک در زندگی می باشد. بازتوانی قلبی دفعات بستری شدن، هزینههای قلبی مرگ و میر و خسارات ناشی از بیماری کرونری را کاهش می دهد بهبود کیفیت زندگی و عملکرد روانی – اجتماعی و کاهش کیفیت زندگی افراد منجر میشود. بهبود کیفیت زندگی، به دنبال برنامه بازتوانی قلبی رخ میدهد ( 31).
2- درمان دارویی
پیشرفتهای درمانهای دارویی و جراحی بیماری رگهای کرونر سبب شناسایی اهداف نوین در درمان بیماران مبتلا به آنژین صدری شده است. در مداخله دارویی نخستین هدف، کاهش نیاز میوکارد به اکسیژن است که بوسیله دگرگونی در فرایند عوامل مختلف پدید آورنده آن باید انجام گیرد. در آنژین صدری سه گروه داروی اصلی وجود دارد :
1- گشاد کنندهها برای کاهش بازگشت خون سیاهرگی مثل نیتروگلسیرین زیر زبانی
2- بتابلوکرها برای کاهش ریت قلب مثل پروپانول
3- مسدود کنندههای کانال کلسیم برای کاهش انقباض ماهیچههای مثل داروی نیفدپین، وراپامیل و دیلتیازیم(32).
3- درمان جراحی
اقدامات جراحی شامل :
الف) آنژیوپلاستی ترانس لومینال عروق کرونر (PTCA )9
PTCA یک روش درمانی است که در آن کانتر باد کنک دار درون سرخرگ مسدود شده فرستاده میشود تا خون در کرونر جریان یابد. این روش نسبت به جراحی کرونر کمتر تهاجمی است. هدف آنژیوپلاستی، خونرسانی مجدد به میوکارد، کاهش درد آنژین و افزایش طول عمر مددجوست. مددجویان این روش را بهتر از جراحی میپذیرند زیرا مدت بستری کمتر وانجام روش ارزانتر است. میزان مرگ و میر ناشی از PTCA حدود 1% است و عوارض آن شامل انسداد حاد کرونر و نیز تنگی مجدد محل اتساع یافته است که معمولاً ظرف چند هفته تا چند ماه عمل عارض میشود (33) .
ب)اجرای جراحی بای پاس2
جراحی بای پاس آئورت- کرونر بدین معناست که یک یا بیشتر پیوندهای بای پاس بین عروق کرونر و آئورت انجام میشود. اگر بیماریهای انسدادی جریان خون را به قلب کاهش دهد پیوند بای پیوند پاس با ایجاد پل، مسیر جدیدی برای رساندن خون به قلب فراهم میکند.
پیوند بای پاس روش موثری برای کاهش یا رفع علائم آنژین صدری است. عمل جراحی بای پاس در موارد زیر توصیه میشود .
1) بیمارانی که دچار تنگی شریان کرونر اصلی چپ هستند .
2) افرادی که هر سه سرخرگ کرونر آنها درگیر است و دچار اختلال عملکرد بطن چپ هستند .
3) افرادی که ایسکمی در آنها قابل القاست یا ظرفیت عملکردی کمی دارند متأسفانه بای پای شریان کرونر بیماری کرونر را متوقف نمی کند و آنژین صدری نیز در مدت 10-7 سال بعد از عمل جراحی بای پاس در40-50 درصد بیماران عود میکند با توجه به افزایش روز افزون تعداد جراحیهای بای پاس انجام شده، تعداد بیمارانی که باید مورد مراقبت قرار گیرند و تا انسداد مجدد در آنها بررسی و پیگیری شود افزایش مییابد. شناخت عوامل خطرزا مربوط به انسداد مجدد بعد از جراحی بای پاس عروق کرونر در سه مرحله بررسی میشود .
1) انسداد در ماه اول که علت آن مسائل تکنیکی و آتروم در محل آرتریوتومی است
2) انسداد در یکماه تا یکسال بعد که به علت موضعی و سیستمیک میباشد .
3) انسداد پس از یکسال که به علت ایجاد اترواسکلروز میباشد .
عواملی که در ایجاد انسداد مجدد پس از پیوند موثر هستند شامل اترواسکلروز پیوند، مصرف سیگار، سن، جریان خون اولیه، علائم پاتولوژی، وریدی یا شریانی بودن پیوند، افزایش LDLو کاهش HDL ، جنس ، سن، نداشتن وزن ایده آل، سابقه جراحی قبلی و عوامل خطرزای بیماری کرونر میباشد. میزان موفقیت جراحی در دراز مدت به رگ پیوندی و ورید صافن یا شریان پستانی داخلی ومیزان پیشرفت پدیده آترواسکلروز در عروق اصلی بستگی دارد. شریان پستانی داخلی در مقابل آترواسکلروز، مقاومت زیادی دارد و میزان بازماندن آن طی ده سال حدود 90% است. در مقابل پیوندهای وریدی هم بلافاصله بعد از جراحی مستعد بسته شدن هستند. در نتیجه فقط 50% از پیوندهای وریدی پس از 10-7 سال از انجام بای پای شریان کرونر باز میمانند (34).
روش جراحی بای پاس عروق کرونر
رگ پیوندی را از بدن خود بیمار میگیرند. این رگ میتواند قسمتی از ورید صافن موجود در پا باشد که در آورده شده و بین آئورت و شریان کرونر ارتباط برقرار میکند. یا شریان پستانی داخلی باشد که دیواره قفسه سینه را مشروب می کند. بعد از آن جناغ سینه را درست از وسط میشکافند. و دو طرف آنرا با ابزار جراحی چنان میکشند تا قفسه سینه باز شود و قلب در معرض دید قرار گیرد. سپس ضربان قلب را با شوک الکتریکی یا دارو یا با سرد کردن متوقف میکنند. آنگاه رگهای بزرگ بیمار را به ماشین قلب و ریه متصل میکنند. این ماشین هم کار قلب را انجام میدهد و هم کار ریه را، سپس جراح پرده نازکی را که روی قلب پوشانده میشکافد . آنگاه آئورت را سوراخ کرده و یک سر رگ پیوندی را به آن میدوزد . سر دیگر رگ را به رگ کرونر بعد از محل انسـداد میدوزد از آن پس خون از طریق همین رگ به قلب میرسد و شکل کم خونی و آنژین صدری و شاید احتمال سکته قلبی برطرف شود (34).
2-2)برنامه توانبخشی قلبی
1-2-2) هدفها و نتایج باز توانی قلبی
تعریف جدید سازمان بهداشت جهانی در سال 1993، از اهداف باز توانی قلبی، اعمال این فرآیند را منعکس مینماید این تعریف عبارت است از: باز توانی قلبی، مجموعه فعالیتهای مورد نیاز به منظور تاثیر مطلوب بر علت اصلی بیماری و همچنین اطمینان دادن به بیماران به بهترین وجه در موقعیتهای فیزیکی، اجتماعی و ذهنی است به طوری که با تلاشهای شخصی بتوانند از خود محافظت کنند یا زمانی که در زندگی اجتماعی موقعیتی را از دست میدهند دوباره آن را بدست آورند. باز توانی نمیتواند بعنوان شکل مجزای درمان مورد مطالعه قرار گیرد در صورتی که باید با کل درمان همراه باشد چون در این صورت فقط یک روی سکه است. بنابراین، بازتوانی قسمتی از مراقبت کلی بیمار محسوب میشود. بازتوانی یک فرآیند فعال است و افراد شرکت کننده در آن باید مسئولیتی را برای سلامتی، بهبودی و کیفیت زندگی خود فرض کنند. بازتوانی قرار دادی است و اهداف آن عبارتند از:
اهداف پزشکی: اهداف پزشکی بازتوانی بستگی زیادی به شدت بیماری دارد. جلوگیری از توسعه و پیشرفت آتروسکلروز در آنهایی که شدت بیماری کمتر است مناسبتر میباشد.
1- اهداف پزشکی شامل:
– جلوگیری از مرگ ناگهانی
– کاهش درد بیماری قلبی، انفارکتوس و جراحی قلب و محدود کردن پیشرفت آترواسکلروز
– تسکین و بهبود علائم آنژین صدری، تنگی نفس، اختلالات ریتم و افزایش در ظرفیت کار است.
همچنین لوازم دارویی ممکن است برای کنترل فشار خون بالا، هیپرلیپیدمی، دیابت قندی و هیپراورمی در نظر گرفته شود.
فواید تمرینات ورزشی
– بهبود حداکثر ظرفیت عملی: 56 -11 درصد در بیماران پس از سکته قلبی و از 66-14 درصد در بیماران پس از عمل جراحی .
– بهبود کارآیی قلبی در فعالیتهای زیر بیشینه: کاهش در میزان ضربان قلب و فشار خون در سطح تمرین بدنی در نظر گرفته شده اتفاق میافتد بطوری که بیماران کار بیشتری را میتوانند انجام دهند و در فعالیتهای بدنی معمولیشان کمتر خسته شوند.
– کاهش در عوامل خطر ساز: تمرین ورزشی میزان غلظت لیپیوپروتئینهای با چگالی بالا و کلسترول خوب را افزایش میدهد. به کم کردن وزن کمک میکند. فشار خون بالا را کاهش میدهد و میزان تحمل گلوگز را در بیماران بهبود میبخشد.
– 2- اهداف روانی :
اهداف روانشناسی باز توانی قلبی عبارتند از :
– دستیابی دوباره به اعتماد نفس
– تسکین اضطراب و افسردگی
– بهبود سازگاری و عادت به فشار عصبی (استرس)
– دستیابی دوباره لذت جنسی
– تسکین اضطراب و افسردگی در همسر یا مراقبت کننده از بیمار
3-اهداف اجتماعی :
مهمترین اهداف اجتماعی از بازتوانی قلبی در زیر بیان گردیده است:
– در صورت ممکن، بازگشت به کار: مطالعات روی بیماران بعد از سکته قلبی، عمل جراحی پیوند فرعی سرخرگ قلبی، جراحی عروق خونی و اخیرا پیوند قلب نشان دادهاند که تعداد افراد بازگشت به کار، سرعت بازگشت و کارآیی آنها زمانی که به سر کار خود برمیگردند، به اختلاف عوامل مداخله پزشکی، روانی و اجتماعی بستگی دارد، در پایان، بازگشت به کار بستگی به میزان در آمد دارد. در مورد شغلهای کم در آمد ممکن است، بازگشت به کار از نظر مالی برای بیمار فاقد ارزش باشد. هدف از بازتوانی برای بیمارانی که قبلا شاغل به کار بودهاند، بازگرداندن وی به سر کار با در نظر گرفتن تمام این عوامل میباشد(35).
2-2-2) اثر ورزش و فعالیت بدنی بر عروق کرونری
با انجام فعالیت بدنی، تغییراتی هم در سطح جریان خون عروق بزرگ و هم در سطح جریان میکروسکوپی عروق کروناری ایجاد میشود. مطالعات انجام شده در این رابطه در سه زمینه اندازه عروق، تعداد و تراکم مویرگی و ایجاد عروق جانبی در قلب صورت گرفته است. این تغییرات احتمالاً به افزایش جریان خون کروناری که طی ورزش حاد ایجاد میشود کمک میکنند اما معلوم نیست که اثر مشخص درمانی داشته باشند.
اندازه عروق – از سالها پیش معلوم شده بود که اندازه عروق کرونر در موشها متعاقب برنامههای تمرین منظم افزایش پیدا میکند. در مطالعات کنترل شدهای نیز که اخیراً بر روی سگها و خرگوشها انجام شده، مشخص شد که ورزش عامل افزایش قطر شریانهای اپی کارد است. هر چند اثر مشخص عملی این تغییرات نامعلوم میباشد.
تعداد و تراکم مویرگی – تغییرات فیزیولوژیک در جریان خون میکروسکوپی مشخصتر است. مطالعات مختلف، افزایش تراکم مویرگی را در قلبهای هیپرتروفیه شده نشان دادهاند. در مطالعهای که بر روی خرگوشها با ورزش شنا انجام شد،

مطلب مشابه :  منابع و ماخذ پایان نامهعملکرد کارکنان، عملکرد سازمان، رفتار کارکنان
دسته بندی : No category

دیدگاهتان را بنویسید